Member Signup

* โปรดระบุให้ครบทุกช่อง หากเป็นสมาชิกแล้ว เข้าระบบที่นี่ หากเป็นสมาชิกแล้ว เข้าระบบที่นี่
อดัมส์เลิฟ ขอความกรุณาท่านสละเวลาลงทะเบียน เพื่อเราจะนำมาพัฒนาเนื้อหาที่เหมาะสมกับความต้องการของท่านผู้ใช้ โดยข้อมูลทั้งหมดของท่านจะเป็นนิรนาม และถูกเก็บเป็นความลับ
ทางอดัมส์เลิฟ ขอขอบคุณในความอนุเคราะห์ตอบแบบสอบถามกับเราเป็นอย่างยิ่ง
Email (ใช้เป็น username)
*
รหัสผ่าน
*
(อย่างน้อย 6 ตัวอักษร)
ยืนยันรหัสผ่าน
*
Nick name
*
วันเดือนปีเกิด
/ / *

1. ท่านอาศัยอยู่ที่ใด
กรุงเทพ
ที่อื่นๆ

2. ท่านอายุเท่าใด

3. ท่านจบการศึกษาสูงสุดระดับใด (หรือกำลังศึกษาอยู่ระดับใด)

4. ช่วยอธิบายฐานะทางการเงิน หรือเงินเดือนของท่าน

5. สถานะทางเพศของท่าน คือ

6. ทั้งชีวิตที่ผ่านมา ท่านเคยมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนที่เป็นเพศใดมาแล้วบ้าง?
ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ
ชาย
หญิง
ทั้งชายและหญิง
สาวประเภทสอง

7. ท่านเคยตรวจเชื้อเอชไอวีครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่

8. ท่านมีเชื้อเอชไอวีหรือไม่

9. ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมาท่านมีคู่นอนกี่คน

10. ในการมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้ายทางทวารหนัก ท่านได้ใช้ถุงยางอนามัยหรือไม่

11. ใน 6 เดือนที่ผ่านมา ท่านใช้ถุงยางอนามัยบ่อยแค่ไหน

12. ใน 6 เดือนที่ผ่านมา ท่านใช้สารเสพติด/สารกระตุ้นประสาท/ยา หรือไม่ ตามรายชื่อด้านล่างนี้ (ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นนิรนามและความลับ)

13. ถ้าท่านตอบว่าใช้ยาเสพติด ท่านใช้บ่อยแค่ไหน (ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นนิรนามและความลับ)

14. ท่านมีเพศสัมพันธ์ที่คิดว่าเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีมาครั้งล่าสุดเมื่อไหร่ แต่ยังไม่ได้รับการตรวจเอชไอวี

15. ครั้งล่าสุดที่ท่านมีความเสี่ยง ท่านพอจะระบุเขต สถานที่ หรือเมือง ที่มีความเสี่ยงมาได้ไหม (ถ้าไม่มีความเสี่ยง สามารตอบได้ว่าไม่มีความเสี่ยง)

16. ท่านวางแผนที่จะมารับการตรวจเอชไอวีครั้งต่อไปเมื่อใด